Oleh : dr Agus Ujianto,MSI.Med . SpB
Peran Komite Medis dalam pengembangan dan implementasi clinical pathway (CP) adalah krusial untuk kendali mutu pelayanan dan efisiensi biaya di rumah sakit. Namun, implementasinya seringkali berbenturan dengan realitas kesejahteraan dokter dan karyawan rumah sakit, terutama ketika dihadapkan pada klaim BPJS yang tidak sesuai (lolos, pending, unclaim).
Ini adalah dilema besar yang harus diurai untuk menjaga keberlanjutan layanan kesehatan yang berkualitas.
Peran Komite Medis dan Clinical Pathway
Komite Medis adalah organ penting di rumah sakit yang bertanggung jawab atas mutu pelayanan medis dan profesionalisme staf medis. Salah satu alat utamanya adalah pengembangan dan pengawasan clinical pathway.
Clinical Pathway (CP) adalah rencana multidisiplin perawatan berbasis bukti untuk kondisi medis atau prosedur tertentu. Tujuannya adalah:
ADVERTISEMENT
SCROLL TO RESUME CONTENT
* Kendali Mutu (Quality Control):
* Standarisasi Pelayanan: Memastikan setiap pasien dengan diagnosis atau prosedur yang sama menerima standar pelayanan yang konsisten, sesuai evidence-based medicine dan pedoman klinis terbaru.
* Pengurangan Variasi: Meminimalkan variasi yang tidak perlu dalam praktik klinis, yang bisa menyebabkan hasil yang tidak optimal atau komplikasi.
* Peningkatan Keselamatan Pasien: Mengidentifikasi risiko dan langkah-langkah pencegahan, serta memastikan tindakan medis yang tepat pada waktu yang tepat.
* Peningkatan Outcome Pasien: Dengan layanan yang terstandar dan tepat waktu, diharapkan outcome klinis pasien membaik.
* Kendali Biaya (Cost Control):
* Efisiensi Sumber Daya: Mengidentifikasi dan mengeliminasi pemeriksaan, obat, atau tindakan yang tidak esensial,
sehingga penggunaan sumber daya (tenaga, alat, obat) menjadi lebih efisien.
* Pengurangan Lama Rawat: Dengan alur yang jelas, pasien dapat dipulangkan lebih cepat jika kondisi memungkinkan, mengurangi biaya rawat inap.
* Optimasi Klaim BPJS: Dengan kepatuhan pada CP dan dokumentasi yang lengkap, klaim BPJS (terutama dalam sistem INA-CBG/DRG) diharapkan lebih akurat dan minim penolakan.
Tantangan: Dilema Kesejahteraan Dokter dan Karyawan
Meskipun clinical pathway idealnya mendukung efisiensi dan kualitas, pelaksanaannya seringkali terhambat oleh masalah klaim BPJS yang tidak sesuai, yang berdampak langsung pada kesejahteraan dokter dan karyawan:
* Klaim BPJS yang “Tidak Sesuai”: Lolos, Pending, Unclaim
* Lolos Klaim (dengan Tarif Rendah): Meskipun clinical pathway sudah diikuti, seringkali tarif INA-CBG/DRG yang ditetapkan BPJS tidak sepenuhnya menutupi biaya riil perawatan, terutama untuk kasus-kasus yang memiliki komorbiditas atau komplikasi tak terduga. Ini berarti rumah sakit menerima pembayaran di bawah biaya operasional.
* Pending Klaim: Banyak klaim yang tertunda pembayarannya karena masalah administrasi, ketidaklengkapan dokumentasi, coding yang kurang tepat, atau dispute dengan verifikator BPJS. Ini menyebabkan masalah arus kas (cash flow) bagi rumah sakit.
* Unclaim (Klaim Ditolak): Klaim ditolak sepenuhnya karena tidak memenuhi persyaratan verifikasi BPJS, misalnya karena coding yang salah, prosedur tidak sesuai indikasi, atau persyaratan administratif yang tidak terpenuhi. Ini berarti rumah sakit dan dokter tidak menerima pembayaran sama sekali untuk layanan yang telah diberikan.
* Dampak pada Kesejahteraan Dokter:
* Penurunan Remunerasi: Jasa medis dokter seringkali dihitung berdasarkan persentase dari klaim BPJS yang cair. Jika klaim banyak yang pending atau unclaim, otomatis pendapatan dokter akan berkurang. Ini menimbulkan ketidakpuasan dan demotivasi.
* Beban Administrasi: Dokter dituntut untuk mendokumentasikan dengan sangat detail sesuai standar BPJS, yang seringkali memakan waktu dan menambah beban kerja non-klinis mereka. Jika dokumentasi tidak tepat, klaim bisa ditolak, dan dokter merasa usahanya sia-sia.
* Dilema Klinis vs. Finansial: Dokter mungkin merasa tertekan untuk mengikuti CP secara kaku atau melakukan tindakan yang “aman” untuk klaim BPJS, bahkan jika ada opsi klinis lain yang mungkin lebih personal tetapi berisiko “tidak lolos” klaim. Ini bisa mengganggu otonomi klinis dokter.
* Dampak pada Karyawan Rumah Sakit:
* Masalah Arus Kas Rumah Sakit: Klaim yang pending atau unclaim menyebabkan masalah arus kas bagi rumah sakit, yang bisa berdampak pada gaji karyawan, insentif, pembelian obat dan alat, atau bahkan operasional dasar.
* Penurunan Semangat Kerja: Karyawan (perawat, petugas rekam medis, keuangan) yang bekerja keras namun melihat klaim tidak cair atau pendapatan rumah sakit terhambat, bisa mengalami penurunan semangat kerja.
* Beban Kerja Tambahan: Petugas coding dan klaim harus bekerja ekstra keras untuk memperbaiki atau mengajukan banding atas klaim yang ditolak, menambah beban kerja tanpa imbalan yang proporsional.
Peran Komite Medis dalam Menjembatani Dilema
Komite Medis memiliki peran sentral dalam menjembatani kesenjangan ini:
* Advokasi bagi Dokter: Komite Medis harus menjadi suara dokter dan staf medis di hadapan manajemen rumah sakit dan BPJS. Mereka perlu mengadvokasi sistem remunerasi yang adil dan tidak terlalu bergantung pada unclaimable BPJS.
* Edukasi dan Pelatihan Lanjutan: Mengadakan pelatihan rutin bagi dokter dan staf medis mengenai pentingnya clinical pathway, dokumentasi yang akurat, dan coding yang tepat sesuai standar BPJS.
* Audit dan Review Berkelanjutan: Bersama dengan tim BPJS rumah sakit, melakukan audit klaim secara rutin untuk mengidentifikasi akar masalah klaim yang tidak sesuai, apakah itu karena clinical pathway yang kurang realistis, coding yang salah, atau masalah verifikasi dari pihak BPJS.
* Komunikasi dengan Manajemen: Secara proaktif berkomunikasi dengan manajemen rumah sakit tentang dampak finansial dari pending dan unclaim, serta mengusulkan solusi untuk memperbaiki arus kas dan melindungi kesejahteraan karyawan.
* Revisi Clinical Pathway: Jika clinical pathway terbukti tidak realistis atau tidak sesuai dengan tarif BPJS untuk kondisi tertentu, Komite Medis harus berani merevisi CP tersebut agar lebih sesuai dengan realitas klinis dan finansial, tanpa mengorbankan mutu.
* Negosiasi dengan BPJS: Komite Medis, bersama manajemen, dapat berpartisipasi dalam dialog dengan BPJS untuk membahas masalah tarif yang tidak memadai atau proses verifikasi yang bermasalah.
Pada akhirnya, keberhasilan clinical pathway dalam kendali mutu dan biaya sangat bergantung pada keseimbangan yang adil antara tuntutan efisiensi dan jaminan kesejahteraan profesional kesehatan. Tanpa kesejahteraan yang memadai, sulit bagi dokter dan karyawan untuk memberikan pelayanan terbaik, terlepas dari canggihnya sistem dan alat yang ada.(*)
